A Sociedade Brasileira de Nefrologia em virtude da situação de aumento de caso de febre amarela em nosso país vem orientar seus associados sobre vacinação para a Febre Amarela (VFA) nos pacientes portadores de doença renal crônica em especial aqueles em tratamento dialítico e os transplantados renais.
1) A vacina contra febre amarela em pacientes portadores de DRC, incluindo pacientes em diálise, deve ser avaliada com cautela, devendo ser considerado o risco da área em que o paciente vive ou irá viajar, e a situação de imunodepressão em que se encontra. Os indivíduos vacinados podem desenvolver baixo grau de viremia dentro de 3–7 dias, sendo que a viremia, pós vacinação, pode ser suficiente para transmissão através de hemotransfusão. Há poucos estudos na literatura em relação à vacinação nos pacientes portadores de DRC em diálise. Em estudo publicado em 2016, Facincani e colaboradores acompanharam 45 pacientes em diálise que receberam a vacina, a qual se mostrou segura, onde 24% dos pacientes apresentaram evento adverso leve e 4.4% tiveram febre após a vacinação (1). Aqui vale ressaltar novamente que é necessário se avaliar individualmente a indicação da vacina, mediante situação de risco em adquirir a doença.
2) São contra indicações na utilização da vacina:
a) Pacientes com imunodeficiência primária ou adquirida;
b) Indivíduos com imunossupressão secundária à doença ou terapias;
c) Imunossupressoras (quimioterapia, radioterapia, corticoides em doses elevadas);
d) Pacientes em uso de medicações antimetabólicas ou medicamentos modificadores do curso da doença (Infliximabe, Etanercepte, Golimumabe, Certolizumabe, Abatacept, Belimumabe, Ustequinumabe, Canaquinumabe, Tocilizumabe, Rituximabe)
e) Transplantados e pacientes com doença oncológica em quimioterapia;
f) Indivíduos que apresentaram reação de hipersensibilidade grave ou doença neurológica após dose prévia da vacina;
g) Indivíduos com reação alérgica grave ao ovo; pacientes com história pregressa de doença do timo (miastenia gravis, timoma).
3) Lembremo-nos que não é recomendada a vacinação contra febre amarela de pessoas vivendo fora de áreas endêmicas, uma vez que o risco da vacina suplanta seus benefícios. Só é recomendada a vacinação para febre amarela em pessoas vivendo ou que vão viajar para áreas endêmicas para febre amarela. Recentemente a Sociedade Brasileira de Reumatologia (SBR), em parceria com a Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIm), Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI) e a Sociedade Brasileira de Medicina Tropical (SBMT) lançaram um nota técnica estabelecendo alguns critérios relacionados a pacientes imunossuprimidos, as quais destacamos alguns pontos :
a) Recomenda-se não realizar a vacinação em pacientes que estejam sob alto grau de imunossupressão
b) Em situações de risco, onde houver a indicação da vacinação, recomenda-se um intervalo mínimo de 4 semanas antes de iniciar ou reiniciar o tratamento com medicações imunomoduladoras e imunossupressoras.
c) Não aplicar vacinação concomitante com outra vacina de vírus vivo atenuado, principalmente a tríplice viral (sarampo, rubéola e caxumba), varicela e dengue. Recomenda-se um intervalo de 28 dias entre estas vacinas.
d) Não há contraindicação da vacinação para contactantes de pacientes imunocomprometidos, pois a transmissão do vírus vacinal, sem a participação do vetor, está documentada somente pelo leite materno, através da doação de sangue e, possivelmente, por acidente com material biológico.
e) Uma revisão sistemática realizada pela OMS com a administração de dose fracionada demonstrou não haver inferioridade na resposta imune. Martins e Cols mostraram que a soroconversão ocorreu em 97% dos participantes após 30 dias e os anticorpos? neutralizantes ?atingiram? títulos ?equivalentes ?à? dose ?padrão (3).
Em face destas evidências até o momento NÃO RECOMENDAMOS A VACINAÇÃO EM PACIENTES TRASNPLANTADOS RENAIS.
Confira em nosso Blog (https://sbn.org.br/blog) uma entrevista realizada com a infectologista Dra. Lessandra Michelin sobre a vacinação para a febre amarela nos pacientes com DRC e mais alguns artigos disponíveis para download.
BIBLIOGRAFIA
1) Facincani T, Guimarães MN, De Sousa Dos Santos S. Yellow fever vaccination status and safety in hemodialysis patients. Int J Infect Dis. 2016 Jul;48:91-5. do
2) Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Plano de Contingência para Resposta às Emergências em Saúde Pública: Febre Amarela [recurso eletrônico] / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. – Brasília: Ministério da Saúde, 2016. 48p.:il. Modo de acesso: World Wide Web:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/plano_contingencia_emergencias_febre_amarela.pdf?
3) Martins RM, Maia MDLS, Farias RHG, Camacho LAB, Freire MS, Galler R, et al. A double blind, randomized clinical trial of immunogenicity and safety on a dose-response study 17DD yellow fever vaccine. ?Human?Vaccines?&?Immunotherapeutics?2013;?9:?879–88.
4) Renal Disease and Adult Vaccination. https://www.cdc.gov/vaccines/adults/rec-vac/health-conditions/renal-disease.html
5) Danziger-Isakov L, Kumar D. AST Infectious Diseases Community of Practice. Vaccination in solid organ transplantation. Am J Transplant. 2013;13(Suppl 4):311–7
6) Rubin LG, Levin MJ, Ljungman P, Davies EG, Avery R, Tomblyn M, et al. 2013 IDSA clinical practice guideline for vaccination of the immunocompromised host. Clin Infect Dis. 2014;58:e44–100
7) Azevedo LS, Lasmar EP, Contieri FL, Boin I, Percegona L, Saber LT, et al. Yellow fever vaccination in organ transplanted patients: Is it safe? A multicenter study. Transpl Infect Dis. 2012;14:237–41.